【本章內容更多的是臨床思路，很難用圖片來展示，硬核程度超過了之前的唇齶裂，硬啃的都是勇士。個人建議等過兩天本章放出來可以試着看看，如果啃不下不用勉強自己。】

    19世紀沒有任何術前檢查儀器，一切都只有最基本的觸診和聽診。

    卡維對費爾南一共做過三次觸診，第一次只是簡單的觸碰了一下肝臟，為的是明確乳腺增生的病因。

    他確實有些失誤，也是因為肝硬化到了這種程度沒有手術的必要，也沒有內科治療的可能性，所以沒有對脾臟進行觸診，也沒有按照現代臨床標準去測量腹水。

    第一次觸診的判斷是單純肝硬化導致的乳腺增生。

    在卡維看來，肝硬化已經判了費爾南的死刑，之後的乳腺增生切除也只是因為本人強烈要求下的產物罷了。

    第二次觸診在gao丸出現腫脹的一個月後。

    當時費爾南左側gao丸突然腫大脹痛，卡維簡單做了一次腹部體檢，在明確了肝硬化的情況下給予gao丸癌可能的診斷，術後切片病理也能確定是腫瘤。當時他就有預感，肝硬化可能是gao丸癌轉移後造成的。

    雖然只有短短一個月的時間，出現那麼大體徵改變有些奇怪，但考慮到當時的環境，惡性腫瘤層出不窮且發展迅速，病程進展還在可以解釋的範圍內。

    就這樣，直到兩天前，卡維給費爾南做了第三次腹部觸診。

    他這次系統性地做了全套體檢，肝臟的質感依然是肝硬化，腹腔內有大約700-1000ml左右的肝腹水。同時脾臟體積巨大，下緣已經到了肚臍的位置。

    其實最後的診斷並沒有偏離太多，依然是肝硬化導致門脈高壓，進而影響到了食管胃底靜脈，出現曲張破裂。而脾臟腫大也是因為門靜脈高壓，導致血流梗阻，進而出現脾臟充血亢進才會變得如此巨大。【1】

    這種情況，如果是普通病人，卡維依然不會建議手術。

    一來是風險太大，病人很有可能死在手術台上；二來還是手術沒有根治的可能，效果達不到預期不說，還會因為過差的身體素質影響壽命。

    肝硬化蛋白丟失嚴重，免疫力肯定要差不少，同時凝血能力也差。【2】

    單是一個腹水感染就已經非常頭疼了，說不定還會引起術中出血不止，都是外科手術中需要避開的大麻煩。這也是為什麼現代手術需要查肝腎功能的原因之一，不正常的肝功能會大大增加手術風險。【3】

    從結果來看卡維沒有出錯，肝硬化的結局就是如此，在沒有肝移植可能的情況下，非手術對症姑息治療比如抽取肝腹水減輕腹脹，就是最好的處理辦法。

    但從原則上來講，卡維還是犯錯了。

    促成這種錯誤的原因有很多。

    可能是漸漸習慣了19世紀的獨斷性診斷風格，可能是自信心爆棚，也可能是當初時間太晚自己太累。總之檢查上有疏漏就需要反省，醫生本就是在這種反覆錯誤中不斷吸取教訓才能完善提高自身的水平。

    現在回頭看看這一路走來，判斷失誤可能也在潛意識下左右了卡維的決定，最後成了他提出手術建議的原因之一。

    在切開費爾南肚子之前，卡維簡單制定了手術流程。先切掉巨大的脾臟，然後做脾腎靜脈分流，具體如何分流看腹腔條件，最後再處理肝臟處的腫瘤和食管胃底的曲張靜脈。

    切脾和脾腎靜脈分流是必須要做的，這能大大延緩胃底靜脈曲張的程度。【4】

    後兩者就見仁見智了，肝臟轉移瘤就算在現代也大概率不會手術，而對於血管曲張本身往往需要切掉一部分胃或者直接切掉病變的食管。這樣就涉及到開胸問題，在缺乏開胸能力的現在未必是個好選擇。

    除此之外，卡維還有其他選擇，但條件受制實在難以施展。【5】

    而費爾南的肝臟功能也無法耐受長時間的手術，單是切掉脾臟就已經極大增加了術後死亡的風險。這畢竟是手術，不是解剖，所以能省就省。【6】

    但在開腹後，之前建立的一切前提都變得詭異起來。

    脾臟確實夠大，非常大，大到讓身邊的一二三助都震驚的地步。那些坐在靠前的觀眾，也能清楚看到這塊霸佔了左側1/