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    在小兒先天性肛門閉鎖里高中低肛門閉鎖均有肛門外括約肌，沒差別，發育良好。等於說不太重要的它發育反而是好的。重要的肛門內括約肌恰恰完全相反了，越是高位的肛門閉鎖，它的肛門內括約肌發育越差甚至缺如。

    醫生是巧婦最怕無米之炊，文里對此說過很多遍了。

    在小兒先天性疾病裏頭，無米之炊是普遍存在的問題，因為這種畸形兒之所以畸形大都是由於器官發育不全的緣故。好比上回我們講過的食管閉鎖，分型最差的，只能去人體其它器官找來代替缺失的食管。

    面對這種患兒，醫生只能摳門兒地在患兒的體內拼命找找找，意圖找到肛門內括約肌的殘餘組織，如直腸盲腸末端部分增厚可能為肛門內括約肌組織可以給醫生拿來用。

    pena術正是這樣，利用發育良好的肛門外括約肌以及直腸內括約肌殘留部分來形成新的肛門。它準確的叫法是後矢狀位肛門成型術，手術刀的走向與括約肌走向行走相同，能最大限度避免損傷括約肌，是這個手術的亮點。

    從這裏可以看出，pena術是傳統術式非新技術腹腔鏡。家屬肯定更喜歡對人體傷害更小的腹腔鏡。有關這個問題在普外科我們講過，這種直腸肛門低中位手術上面腹腔鏡難操作並無優勢，所以腹腔鏡更多是用在高位肛門閉鎖。

    第一步如伍老師問的，要判定什麼位。

    鑑於伍老師去通知手術室，可想而知基本不可能是低位。低位一般有瘺管可以排便，無需心急動刀子的。畢竟這么小的孩子動刀子若不是有生命之危，本身手術風險太大。

    同學們不能用老師的行為來回答老師的問題，要挨老師白眼的。

    要準確判斷肛門閉鎖的位置，最經濟的方案是通過腹平片。如果患兒情況允許的話，拍攝腹部x線倒置位片能更為準確，即由陪護人員抓起患兒的雙足另一隻手扶穩患兒的頭或者肩膀讓患兒成倒立狀拍片。

    今這個患兒只是拍的簡單腹平片，幾位同學圍着燈板上的平片仔細判別。

    這回輪到潘同學來回答這個問題了：「這裏是充氣的直腸盲端，這邊可能是恥骨尾骨聯肌，兩者靠的較為相近，應該屬於中位。」說完這話，潘同學先看看另外兩位同學：你們贊同我的意見嗎？

    「這個目測有點難，是超過兩厘米嗎？」林昊同學幫着潘同學用眼睛瞅瞅，意圖把雙眼化為量尺測量直腸與肛門的距離。教科書上說過，一般來說低於兩厘米是低位，高於兩厘米是中高位。

    這種部位局部拍片要去判斷中高低位是比較難的。

    難在。謝同學補充道：「還要看這孩子的體重，個頭大小。」

    有的好像小於兩厘米應該是低位，問題孩子不足月，個頭小，相對來說，這個小於兩厘米實際上距離很大是高位了。

    有這樣不怎麼準確的結果不奇怪。

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