【等改】

    （二）營養治療的蛋白目標

    神經損傷後的高分解代謝狀態與顯着的蛋白水解和肌肉丟失相關，導致機體對蛋白質的需求增加，因此一般認為神經外科重症患者較其他重症患者有更高的蛋白需求。但目前仍不清楚最佳蛋白質目標應該是多少，也不清楚達到蛋白質能量目標的最佳時機。根據既往的推薦意見，患者可按照1.2~2.0 g· kg-1·d-1補充蛋白質［30］，其中超過 50%應來源於優質蛋白質，並可通過氮平衡公式：氮平衡（g/24 h）=攝入蛋白質（g/24 h）/6.25-［尿液中的尿素氮（g/24 h）+4］進行評估且需持續監測。高蛋白質供給與氮平衡改善相關。

    高蛋白供給是否改善重症患者的結局仍有爭議。近期的薈萃分析表明高蛋白供給可能與營養風險患者的病死率改善相關［31］。多項觀察性研究支持高蛋白質供給可改善機體蛋白質平衡、減少機械通氣時間和更高的生存率［27，32?34］，當蛋白供應>1.3 g· kg-1·d-1時患者生存期可顯着改善［22］。

    但也有多項研究的結果表明，高蛋白質供給對臨床結局並不產生顯着影響。2021年發表的一項臨床rct結果提示，接受更高蛋白質供給量［（1.5±0.5）比（1.0±0.5）g· kg-1·d-1］的患者在臨床結局或股四頭肌肌層厚度方面沒有表現出差異［35］。最近一項包括 120例患者在內的多中心 rct研究了高蛋白與低蛋白腸內營養配方（100 g/l比 63 g/l），與低蛋白的腸內營養配方相比，高蛋白配方的蛋白質供給量較高（1.52 g· kg-1·d-1比 0.99 g· kg-1·d-1，體質量按ibw計算），但兩組間的臨床結局（90 d死亡率）並無差異［36］。目前仍有一些大型臨床試驗如 efort（nct03160547）等正在進行中，目的是評估高蛋白供給量和低蛋白供給量對危重症患者的影響，希望最新的試驗結果能給予臨床醫師更多指導信息。對已經存在腎功能受損的非透析患者的蛋白治療目標值，要根據具體病情具體分析，必要時多學科討論決定。

    推薦建議8：現有證據不能給出最佳蛋白質目標的推薦以及達標最佳時機的推薦，神經外科重症患者可在急性期將蛋白質目標設定為1.2~2.0 g· kg-1·d-1。

    （三）營養治療的碳水化合物及脂肪目標

    1、碳水化合物及葡萄糖：進行腸內營養時，碳水化合物是產生能量的首選底物，通常認為碳水化合物是無害的，但高碳水化合物可能是導致餵養不耐受的主要原因，腸內營養配方中其他多糖成分也可能導致易感患者的不耐受，在神經外科患者中，應激性高血糖的發生率高，因此建議碳水化合物的供能比不超過60%［37］，且碳水化合物多選擇低血糖指數的來源。

    進行腸外營養時，過量的基於葡萄糖的能量供應與高血糖、co2生成增加、脂肪生成增加、胰島素需求增加相關，且在減少蛋白質消耗方面沒有優勢。與富含葡萄糖的腸外營養相關的高血糖症往往需要更高劑量的胰島素。因此建議靜脈葡萄糖給藥劑量不應超過5 mg·kg-1·min-1［38?39］。

    2、脂肪及靜脈脂質：脂質氧化提供了肝臟、心臟和骨骼肌所需能量的一半以上，雖然有研究從提高氮平衡的角度評價了最佳糖/脂比，但是由於神經外科重症患者脂質代謝的改變，目前對於每日所需的最佳脂質總量尚不明確。除總量外，在腸內營養時需仔細評估腸內營養配方（eritionformula，ef）中的構成成分，包含的脂肪組成應該限制但不完全排除w?6脂肪酸，應提供單不飽和脂肪酸，w?3脂肪酸，減少飽和脂肪酸和避免反式脂肪酸，必需脂肪酸（fatty acid，fa）的推薦劑量按照膳食參考攝入量。

    同時，重症患者的脂肪吸收受損，脂質超負荷可能引起免疫抑制，並損害肺和肝功能。對於靜脈用脂質，供給上限建議為1 g·kg-1·d-1，耐受劑量最高為1.5 g·kg-1·d-1。可根據血甘油三酯水平和肝功能情況來調整脂質比例［40］。

    推薦建議 9：神經外科重症患者進行腸