結核是個很麻煩的病。筆神閣 www.bishenge。com不管對呼吸內科還是傳染病科甚至急診科來說，結核都是一個非常非常麻煩的疾病。

    這個麻煩不光體現在漫長的治療期以及更加漫長的病期上，更麻煩的還在於診斷。

    是的，結核是世界上最難診斷的疾病之一。

    以前曾經流行過一個呼吸內科醫生之間的笑話，大概內容是這樣——如果你在大會診的時候被老教授點名要求對患者情況作出診斷，而且你還很不走運的走了神，壓根沒有聽清楚患者情況，別着急，你只需要輕咳一聲，然後擺出一副非常沉穩的樣子回答「結核不能排除」就行了。

    沒有任何一個老教授能夠否定這個診斷，基本上所有的呼吸內科疾病都可以用「結核不能排除」進行診斷。這也能從側面說明，結核這種病究竟有多少種不同的表現方式。

    有20的肺結核患者沒有症狀或者只有輕微症狀，而就算是有症狀，基本也就局限於「咳嗽」，「胸痛」，「呼吸困難」，「發熱」而已。換句話說，肺結核患者發病要麼沒症狀，要麼沒有特異性症狀。

    那麼引入影像學檢測呢？

    情況同樣糟糕。肺結核的胸片表現也沒有特徵性改變，影像科的醫生們只能通過一些鈣化斑點；病變發生於非上葉尖後段、下葉背段、後基底段；有球形病灶以及病變吸收慢之類的，非常主觀且不可靠的「特徵」提出「懷疑結核，請結合臨床」的意見。

    ct有一定的補充性診斷價值，但也只是對於某些隱匿部位的病變，或者診斷有困難的病變進行進一步分辨。ct和x光片一樣，無法直接給出確診的意見。

    在經過了症狀和影像學兩波不太靠譜的診斷後，如果醫生們仍然認為這有可能是結核（當然，也可能是因為他們實在是想不出其他的疾病類型），那就會對患者開展病原學診斷。

    接下來最不靠譜的地方出現了，由於結核病診斷一般採取採樣塗片染色的檢測手段。在臨床檢測中，結核採樣塗片染色陰性的可能性實在是太高了。以至於診療指南上都推薦，對患者需要連續進行最少三次以上的採樣塗片染色檢測，以儘量降低假陰性的可能性——更要命的是，塗片陽性也不見得就真的是結核病，非結核分歧桿菌、麻風分歧桿菌、努卡軍和放線菌也可能在染色下呈現假陽性反應。

    因此，現在的「金標準」推薦使用分離培養法進行更加準確的診斷——但分離培養法的陽性率依舊不夠理想，而且整段時間長的不是一般。國內常用的改良羅氏培養法需要培養四到六周，也就是一個月到一個半月，三十到四十五天左右。

    大名鼎鼎的pcr技術可以用在檢測中，它能夠將樣本中的微量結核菌dna擴增，短時間內擴增上百倍以方便檢測。但假陰性和無法區分結核分歧桿菌與非結核分歧桿菌的缺陷不但沒有得到改善，甚至還有無法分別死菌活菌，無法判定臨床療效等更多的麻煩。

    而同樣作為特異性比較強的結核菌素皮膚試驗（tst）就更慘了——年齡超過三歲後，這種檢測的效果就基本沒有了意義。原因也很簡單，tst無法分辨患者是現症感染，還是曾經有過感染史。而由於國內普遍為嬰幼兒進行卡介苗接種，它的參考性就更差了。鬼知道成年人的tst陽性反應到底是因為接種了卡介苗，還是因為曾經有過感染，又或者是正在被感染。

    檢測技術的優缺點暫且放在一旁，加入連續三次痰塗片且一次分離培養結核桿菌的檢測均為陰性，那麼可以排除這名患者感染了結核麼？

    答案是不行。

    在治療結核的領域裏，有一種東西叫做「菌陰肺結核」的玩意。

    哪怕無法檢測出結核分歧桿菌，但如果患者有肺結核臨床症狀——也就是那些沒有特異性的症狀；有肺部x線表現——同樣是沒有特異性的病變；並且抗結核治療有效，排除了其他非結核性肺部疾病，pcr檢測陽性，tst檢測陽性，肺外組織病理檢查證實結核病變，支氣管或者肺部組織病理證實結核病變，之後才能診斷為「菌陰肺結核」。

    更不用說各種基礎疾病下，肺結核的表現都有所差異了。免疫損害者，極度免疫功能低下者，愛滋病患者，糖尿病患者的肺結核進展和各種表現都有區別，甚至支氣管結核所導致的肺結核，也和原發性肺結核患者症狀表現不同。

    肺結